Ich stimme hiermit der Erhebung, der elektronischen Speicherung und der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten für den Zweck der Behandlung in der Praxis DERZAHN zu.
Ich stimme hiermit der Nutzung meiner Emailadresse zu, um von der Praxis DERZAHN an einen von mir vereinbarten Termin erinnert zu werden.
Ich stimme hiermit der Weiterleitung personenbezogener Daten, wie bspw. Untersuchungsbefunde und Behandlungsplanungen, für den Zweck der Weiter-/Mitbehandlung an andere BehandlerInnen zu. Die Weiterleitung erfolgt nur nach Aufklärung und mit Einverständnis der PatientInnen.
Ich stimme hiermit der Weiterleitung personenbezogener Daten an eine/n in Einzelfällen von der Krankenkasse beauftragte/n GutachterIn (z.B. Untersuchungsbefunde, Behandlungsplanungen) für den Zweck der Überprüfung der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse zu.
Ich stimme hiermit der Weiterleitung personenbezogener Daten an ausgewählte externe deutsche Dentallabore für den Zweck der Anfertigung von zahntechnischen Arbeiten zu.
Mit dem Absenden des Formulars bestätige ich, dass ich ausreichend über die jeweils beabsichtigten Verarbeitungsverfahren informiert worden bin und freiwillig mein Einverständnis in die Datenverarbeitung erkläre, sofern ich diese nicht im Feld "Zusatzangaben" ausgeschlossen habe.
In demselben Umfang, beschränkt auf den jeweils dargestellten Verarbeitungszweck, entbinde ich Dr. Schmitt und Dr. Naegeler und das für die jeweilige Verarbeitung eingesetzte Personal von der ärztlichen Schweigepflicht.
Ich kann meine Zustimmung jederzeit schriftlich oder per E-Mail (Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein.) an die Praxis widerrufen (Art. 7 Abs. 3 DSGVO).
Mir ist bekannt, dass mein jederzeit möglicher Widerruf der Einwilligung, die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitun nicht berührt (Art. 7 Abs. 3 Satz 2 DSGVO).
Sollte ich meinen Termin einmal nicht wahrnehmen können, sage ich diesen mindestens 24 Stunden vorher ab. Für unentschuldigte, nicht wahrgenommene oder nicht rechtzeitig abgesagte Termine wird mir der Behandlungssatz meiner Krankenkasse in Rechnung gestellt.